SPEDM

Serviços e Unidades de
Endocrinologia em Portugal
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Proposta de Admissão de Sócio

Proposta de Admissão de Sócio

DADOS PESSOAIS
Nome completo  *
Naturalidade  *
Data nascimento (dd-mm-aaaa) *
Endereço  *
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Localidade  *
Telefone
Telemóvel  *
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NIF (Número de identificação fiscal)  *
Resumo curricular  *
DADOS ACADÉMICOS
Licenciatura  *
Faculdade  *
Universidade  *
Data (dd-mm-aaaa)  *
DADOS PROFISSIONAIS
Área profissional  *
Ano de início do internato
Especialista/Interno
Especialidade  *
Outras especialidades
Título profissional  *
Nome clínico  *
Endereço e Local de trabalho  *
Código postal -  *
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DADOS BANCÁRIOS
No que diz respeito ao pagamento das quotas da SPEDM e caso deseje fazê-lo através do sistema de Débitos Directos pedimos o favor de preencher os campos em baixo com os seus dados bancários. Caso não envie a autorização para liquidar as quotas atravéss do débito directo será anualmente alertado para a necessidade de realização do pagamento da quota.
Banco
Dependência
NIB


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